Lesione della cuffia dei rotatori: sintomi, cause e terapia

Oggi, parliamo di quella patologia che prende il nome di lesione della cuffia dei rotatori e che interessa la zona della spalla.

La cuffia dei rotatori, infatti, è quel complesso composto da quattro muscoli e rispettivi tendini, che concorrono al movimento della spalla nei vari piani dello spazio e svolgono la funzione di mantenere la sua stabilità.

La lesione della cuffia dei rotatori è la rottura, parziale o completa, di uno o più tendini che la compongono.

Anatomia generale della spalla

La spalla è la regione pari del nostro corpo, che collega il tronco con l’arto superiore, è un complesso insieme di più articolazioni che concorrono sinergicamente all’esecuzione dei movimenti.

I segmenti ossei che compongono la spalla sono:

• Omero, un osso lungo e voluminoso del braccio, costituito da un corpo centrale, detto diafisi, e da due estremità, chiamate epifisi;
• Scapola, un osso piatto di forma triangolare, che presenta sul suo angolo laterale una cavità per articolarsi con l’omero;
• Clavicola, un osso a forma di “S” italica, situato nella parte anteriore del torace.

L’articolazione della spalla è costituita da:

• Articolazione gleno-omerale: articolazione principale della spalla, formata dalla cavità glenoidea della scapola e l’epifisi prossimale dell’omero;
• Articolazione acromion-claveare: formata fra l’estremità laterale della clavicola e l’acromion della scapola;
• Articolazione sterno-clavear: formata fra l’estremità mediale (sternale) della clavicola e il manubrio dello sterno;
• Articolazione scapolo-toracica: formata da due piani di scorrimento fra la scapola e la porzione posteriore della gabbia toracica; non è una vera e propria articolazione, poiché non ci sono collegamenti fra due segmenti ossei.

A queste articolazioni sono collegate diverse strutture muscolaro-tendinee, che permettono l’esecuzione dei vari movimenti della spalla e che fungono da stabilizzatori dinamici, tra i principali ricordiamo:

• Deltoide;
• Grande pettorale;
• Capo lungo del bicipite;
• Cuffia dei rotatori.

Cuffia dei rotatori anatomia e funzione

La cuffia dei rotatori è formata dai tendini di quattro muscoli, che originano dalla scapola e che si inseriscono sulla testa dell’omero, avvolgendola proprio come una “cuffia”, essi sono:

• Sovraspinoso: la porzione superiore della scapola, origina nella fossa sopra-spinosa della scapola e si inserisce sulla grande tuberosità dell’omero o trochite; contribuisce alla compressione gleno-omerale durante il movimento attivo della spalla ed aiuta il deltoide ad effettuare l’abduzione, ossia l’allontanamento dal corpo, dell’omero;
• Sottospinoso: faccia posteriore della scapola, ha origine sulla parte alta della fossa sotto-spinosa e termina sul trochite; insieme al piccolo rotondo, permette di eseguire i movimenti di extrarotazione e contribuisce alla compressione gleno-omerale durante il movimento attivo della spalla;
• Piccolo rotondo: faccia posteriore, origina dalla parte inferiore della fossa sotto-spinosa e si inserisce sul trochite; insieme al sottospinoso, permette di eseguire i movimenti di extrarotazione e contribuisce alla compressione gleno-omerale durante il movimento attivo della spalla;
• Sottoscapolare: inserito su tutta la fossa anteriore della scapola e termina sulla piccola tuberosità dell’omero o trochine; permette il movimento dell’intrarotazione della spalla e la depressione della testa omerale.

Lesione delle cuffia dei rotatori

Quando si parla di lesione della cuffia dei rotatori, ci si riferisce alla rottura, parziale o completa, di uno o più tendini che la compongono. 

Forma e dimensione delle lesioni sono variabili e di diversa gravità. 

La causa principale è rappresentata da una graduale degenerazione del tessuto tendineo, la probabilità di avere una lesione di cuffia pertanto aumenta in proporzione all’età del soggetto. 

Il tendine che maggiormente viene interessato è il tendine del sovraspinoso, in quanto scorre in uno spazio molto ristretto dove può essere compresso tra la testa omerale e l’acromion. 

Questo fenomeno di schiacciamento del tendine prende il nome di conflitto (o “impingement”) sub-acromiale, può essere doloroso e si accentua soprattutto nei movimenti di elevazione del braccio.

Le lesioni dei tendini del sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare sono meno frequenti.

Cuffia dei rotatori sintomi della lesione

Il sintomo principale è sicuramente il dolore, che di solito percepito sulla parte anteriore della spalla, ma che può irradiarsi lungo tutto il braccio e a livello del bicipite. 

Inizialmente, i sintomi possono essere lievi e presentarsi solo in situazioni di sforzo intenso, come il sollevamento di un peso.

Con il passare del tempo, però, il dolore può presentarsi anche durante lo svolgimento delle attività di vita quotidiana oppure durante le ore notturne.

Altri sintomi correlati al dolore possono essere:

• Debolezza muscolare;
• Indolenzimento della zona interessata;
• Limitazione funzionale della spalla;
• Anchilosi (limitazione grave) della spalla.

Cause e fattori di rischio

Alla base delle lesioni, vi è quasi sempre un processo di degenerazione del tendine, come accennato precedentemente. 

Nel caso di lesioni degenerative, esistono fattori di rischio correlati all’età del soggetto, a patologie metaboliche, come il diabete, al fumo, per cui si genera una diminuzione della vascolarizzazione del tendine, che si indebolisce ed è più predisposto alla rottura.

Sicuramente, vi sono fattori genetici che predispongono alcune persone più di altre ad avere questi tipi di lesione; quindi, in questi casi il problema insorge gradualmente e spontaneamente.

Un altro fattore di rischio è rappresentato dall’attività lavorativa e/o sportiva: molti lavori o sport possono essere più gravosi per le spalle e predisporre il soggetto ad avere una lesione della cuffia; tra gli sport più a rischio, ad esempio vi sono il rugby, il calcio, la pallavolo, il basket, motocross.

Anche i traumi come cadute o strappi possono causare una lesione del tendine, ma in maniera meno frequente: è caratteristico che una persona che per anni abbia sofferto di episodi di dolore alla spalla, dopo un trauma noti una considerevole perdita di funzionalità, magari non riuscendo a sollevare il braccio.

In questi casi, si può ipotizzare che il tendine si sia logorato con il tempo e che il trauma ne abbia provocato la rottura oppure abbia ingrandito una lesione che prima era più o meno ben compensata.

Diagnosi

Per stabilire la presenza di una lesione della cuffia dei rotatori, il primo passo da compiere è una visita da uno specialista, quale ortopedico, fisiatra o fisioterapista, che possono individuarla attraverso test specifici.

Questi test sono mirati a valutare l’escursione articolare della spalla, la forza impressa dai tendini dei muscoli che compongono la cuffia e l’eventuale dolore causato durante le manovre.

Tra i vari test per la valutazione della cuffia dei rotatori, i più importanti sono:

• Drop-arm Test: il paziente può essere posto in posizione eretta o seduto; l’esaminatore solleva lateralmente il braccio del paziente con il gomito esteso, la mano arriva all’altezza della spalla; se il braccio cade verso il basso, il paziente potrebbe avere una lesione della cuffia, in particolare del sovraspinoso;
• Test di Jobe: valuta il sovraspinoso; il paziente è in piedi con il braccio sollevato lateralmente a 90° e spostato di 30° in avanti; la spalla è ruotata all’interno, con il pollice rivolto verso il basso; l’esaminatore afferra il polso del paziente e spinge il braccio verso il basso, mentre egli resiste alla spinta; il test è positivo se il paziente sente dolore o non riesce a resistere alla spinta;
• Test di Jobe laterale (variante): valuta il sovraspinoso; il paziente è in piedi con il braccio sollevato lateralmente a 90° e ruotato internamente, il gomito piegato a 90°, dita della mano che guardano in basso e il pollice che punta verso il corpo; l’esaminatore spinge il gomito verso il basso, mentre il paziente resiste alla pressione; il test è positivo se il paziente non riesce a resistere o compare il dolore; alcune persone non riescono a mettersi in questa posizione, anche in questo caso il test è positivo;
• Test Lift-off: valuta una possibile lesione del sottoscapolare; il paziente è in piedi e deve portare il braccio da esaminare dietro la schiena, il dorso della mano poggia sulla schiena; il paziente deve provare a spostare indietro la mano staccandola dalla schiena, se non vi riesce il test è da considerarsi positivo;
• Test Belly press (o test di Napoleone): valuta il sottoscapolare; il paziente è in piedi con il palmo della mano sulla pancia, il gomito deve essere più in avanti rispetto al corpo; il paziente deve premere contro la pancia senza muovere il gomito; se durante l’esecuzione non riesce a tenere il gomito in avanti o compare il dolore, il test è positivo; questo test può essere utilizzato in soggetti che hanno un ROM della spalla limitato, come gli anziani.

La diagnosi di una lesione della cuffia dei rotatori ci viene confermata dagli esami diagnostici, come l’ecografia o, meglio ancora, la risonanza magnetica, che evidenziano la presenza ed il grado della lesione.

Lesione della cuffia dei rotatori terapia

Ci sono diverse opzioni di trattamento per la rottura della cuffia dei rotatori, la scelta deve tener conto di diversi fattori.

Il primo fattore da considerare ricade sul tipo di lesione: generalmente, solo le lesioni complete di una certa entità richiedono l’intervento chirurgico.

Un altro fattore di cui tener conto è l’età del soggetto e il suo stile di vita, per cui in un soggetto giovane che svolga attività sportiva di tipo agonistico, solitamente, viene consigliato l’intervento chirurgico; nei soggetti anziani, invece, a meno che non ci sia una grave limitazione della funzionalità della spalla, l’intervento chirurgico è sconsigliato. 

Il trattamento non chirurgico risulta essere positivo circa nel 50% dei pazienti affetti da lesione della cuffia, sia per la riduzione della sintomatologia che per il recupero della funzionalità della spalla. 

Al centro di questo approccio conservativo, ci sarà la riabilitazione affiancata da altri trattamenti quali:

• Riposo dall’attività sportiva/lavorativa, in alcuni casi anche con immobilizzazione con tutore;
• Farmaci antinfiammatori FANS;
• Infiltrazioni di cortisone, a discrezione del medico.

Riabilitazione

Nel trattamento conservativo per la lesione della cuffia dei rotatori, la riabilitazione svolge un ruolo cruciale  sia per la riduzione della sintomatologia dolorosa sia per il recupero della funzionalità della spalla. 

Una buona valutazione e un’accurata programmazione del intervento riabilitativo possono fare la differenza nella risoluzione del problema.

È possibile affiancare alla fisioterapia vera e propria l’utilizzo di terapia fisica strumentale, come il laser YAG o la FREMS terapia, per la riduzione dell’infiammazione e del dolore.

Un’altra terapia fisica molto utilizzata per le lesioni di cuffia è la Tecar terapia, che aiuta a velocizzare il processo riparativo dei tessuti e a ridurre l’edema e il dolore.

Per quanto riguarda la fisioterapia, generalmente, nella prima fase vengono effettuati esercizi dediti a migliorare il ROM, che sta ad indicare il range of motion, passivo e attivo, della spalla; successivamente, bisogna introdurre esercizi mirati al recupero della forza di tutti i gruppi muscolari che favoriscano i movimenti della spalla e stabilizzino l’articolazione.

In genere, un muscolo lavora al massimo delle sue capacità quando è sia forte che elastico, quindi anche lo stretching gioca un ruolo importante nel nostro percorso riabilitativo.

Per migliorare il ROM, vengono utilizzate tecniche di terapia manuale, come la mobilizzazione passiva oppure mobilizzazioni attive e/o attive-assistite, qualora il paziente non presenti molto dolore durante il movimento richiesto.

Per il recupero della forza muscolare, l’esercizio deve essere dosato in base alla sintomatologia del paziente, per cui in una fase in cui il dolore aumenta anche con movimenti di lieve entità, verrà privilegiato l’utilizzo della contrazione isometrica, cioè senza spostamento dei capi articolari; andando avanti, verranno introdotti esercizi di maggiore intensità con l’ausilio di elastici o pesi.

Di seguito, riportiamo una serie di esercizi che possono essere effettuati anche a casa come mantenimento post riabilitazione:

• Esercizio di Codman (o “pendolo”): poggiarsi sopra una superficie e lasciare pendere il braccio interessato perpendicolarmente al pavimento; rilassare spalla e braccio ed eseguire una serie di dondolamenti con il braccio in tutte le direzioni;
• Esercizi di stretching: i muscoli che maggiormente dovrebbero essere allungati per mantenere una buona biomeccanica della spalla sono il pettorale, il tricipite, la cuffia dei rotatori e gli scapolari;
• Esercizi di rinforzo con elastici: fissare un elastico ad una maniglia di una porta/finestra ed eseguire i movimenti di flessione, estensione, abduzione, adduzione ed extrarotazione contro resistenza;
• Esercizi di rinforzo con pesi: utilizzare pesi moderati secondo tolleranza, eseguendo tutti i movimenti della spalla citati sopra.

Si consiglia di praticare questi semplici esercizi come mantenimento post riabilitazione per mantenere una meccanica della spalla ottimale e per prevenire la possibile insorgenza di infortuni futuri. 

Un altro consiglio è quello di modificare le abitudini che possono gravare sulla spalla, quindi potrebbe essere utile ridurre i carichi di peso durante un allenamento in palestra oppure apportare delle modifiche sul luogo di lavoro, se si svolge una mansione che tende a portare molto spesso le braccia sopra la testa (magazziniere, scaffalista ecc).

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico per la lesione della cuffia dei rotatori viene fatto con metodica di artroscopia, ovvero con l’utilizzo di una piccola telecamera collegata ad uno schermo mediante fibre ottiche. 

Per tale metodica, sono necessarie tre piccole incisioni di 0,5-1 cm dietro, di lato e davanti alla spalla, senza la necessità di incidere il deltoide, come si faceva in precedenza con la metodica “aperta”.

L’obiettivo dell’intervento è quello di portare il lembo del tendine strappato dalla sua sede di inserzione all’osso della testa omerale e fissarvelo. 

Per fare ciò, esistono diversi sistemi di ancoraggio, dei quali i più comuni sono rappresentati da “ancorette” di vari materiali che si impiantano nell’osso e a cui sono attaccati dei fili con i quali si sutura e si riporta in sede il tendine danneggiato.

Decorso post operatorio

La prima fase del trattamento post-chirurgico prevede l’immobilizzazione con tutore per circa 4 o 6 settimane.

Tenendo conto delle fasi di guarigione biologica dei tessuti tendinei della cuffia riparata, è chiaro che una mobilizzazione precoce e aggressiva o una contrazione muscolare violenta possono superare la forza meccanica della riparazione e, di conseguenza, danneggiarla.

Lo scopo della riabilitazione dopo una riparazione della cuffia dei rotatori è quello di ottenere una guarigione dei tendini della cuffia, recuperando in maniera graduale la mobilità e, quindi, la funzione della spalla. 

In quest’ottica, un’immobilizzazione adeguata dell’arto operato risulta essere molto importante nei momenti iniziali della fase post-chirurgica. 

L’immobilizzazione nel periodo post-operatorio ha una certa importanza nello stimolare un’adeguata riparazione tendinea. 

Inoltre, un’adeguata immobilizzazione deve tener conto delle caratteristiche vascolari e biomeccaniche della cuffia dei rotatori: l’ utilizzo di un tutore in abduzione, nelle prime settimane, sembra capace di ridurre la tensione a livello della sutura e migliorare la vascolarizzazione a livello della cicatrice.

Generalmente, il trattamento riabilitativo post intervento viene suddiviso in quattro fasi, ciascuna con obiettivi differenti:

• La prima fase mira a evitare il blocco articolare per aderenze post-chirurgiche mediante esercizi di tipo passivo, che servono a minimizzare i carichi a livello del sito di riparazione;
• La seconda fase ha come obiettivo un recupero progressivo dell’arco passivo di movimento senza compensi scapolari mediante esercizi di tipo assistito/attivo, che gradualmente iniziano ad applicare carichi di lavoro a livello del tendine riparato;
• La terza fase mira al recupero della forza e del ritmo scapolo-omerale fisiologico mediante esercizi di tonificazione focalizzati sul recupero della potenza e della resistenza sui tendini della cuffia dei rotatori;
• La quarta fase mira al migliore recupero della forza e della normale gestualità, sia lavorativa sia sportiva.

La prima fase della riabilitazione va dall’immediato periodo post-operatorio sino alla quarta o sesta settimana: durante questa fase il paziente indossa il tutore in abduzione e 3/4 volte al giorno lo rimuove per eseguire esercizi di mobilizzazione passiva in abduzione e flessione anteriore e rotazione esterna; in questa fase, i carichi sulla riparazione eseguita devono essere minimi.

La seconda fase va dalla quarta o sesta settimana sino alla dodicesima, ossia fino al terzo mese: infatti, a partire dalla sesta settimana dopo l’intervento, il grado di guarigione del tendine all’osso e del tendine al tendine inizia a essere sufficiente per introdurre movimenti attivi a carico minimo. 

A circa sei/otto settimane, è molto utile iniziare a eseguire esercizi di mobilizzazione attiva in acqua, da considerare come un esercizio di mobilizzazione attiva-assistita in situazione di ridotta forza di gravità e, di conseguenza, a bassi carichi a livello del tendine operato. 

In questa fase, quindi, si possono iniziare i movimenti attivi senza forzare ed è consentito l’utilizzo del braccio nelle attività della vita quotidiana. 

Verso il terzo mese, cioè dalla decima o dodicesima settimana, inizia la terza fase, che rappresenta la fase della tonificazione muscolare, che si protrae fino alla dodicesima settimana e oltre. 

In questa fase della riabilitazione è importante rispettare il dolore e l’intensità degli esercizi dev’essere ben monitorata: all’inizio, si possono far eseguire esercizi di contrazioni isometriche, che consentono l’applicazione di forza controllata attraverso il tendine riparato; dopo il rinforzo isometrico, comincia la fase di rinforzo con elastici e bisogna concentrarsi sull’esecuzione di molte ripetizioni con bassa resistenza.

In questa fase di riabilitazione, si deve continuare a migliorare anche il “range” di movimento con esercizi di “stretching” delle strutture capsulo-legamentose. 

L’ultima fase della riabilitazione inizia intorno alla sedicesima settimana e prosegue sino al sesto mese. 

È una progressione della terza fase ed è differente a seconda del tipo di paziente; infatti, in questa fase, un paziente con una bassa domanda funzionale continuerà a progredire in maniera graduale in un programma di esercizi prevalentemente a domicilio e nella ripresa sempre più completa delle normali attività della vita quotidiana, riprendendo con molta cautela le attività al di sopra del capo. 

Per quanto attiene, invece, a pazienti giovani e agli atleti, questi iniziano esercizi sport-specifici di recupero prima del gesto e poi della forza applicata allo specifico gesto sportivo, mentre i lavoratori iniziano a eseguire attività che simulano l’attività lavorativa in maniera specifica e progressiva.